Část 1: Zdravotnická dokumentace a Elektronická zdravotnická dokumentace

Lekce v rámci kurzu Rychlokurz k novému pojetí elektronické zdravotnické dokumentace

Začneme vysvětlením, co je to zdraotnická dokumentace a proč je tak důležité správně chápat novou definici a povinnosti.

Zdravotnická dokumentace

Zdravotnická dokumentace je znalostní páteří poskytování zdravotních služeb a péči o pacienty. V poslední době se výrazně změnil především Nový rámec vedení zdravotnické dokumentace, tedy okolnosti a povinnosti vedení dokumentace v elektronické podobě, označované jako .

Definici zdravotnické dokumentace a základní rámec pro její vedení, správu a výměnu, udává zákon 372/2011 Sb. (zákon o zdravotních službách):

§ 53 odst. 1, Zákona č. 372/2011: Zdravotnická dokumentace je soubor informací vedených, zpracovávaných a uchovávaných poskytovatelem za účelem poskytování zdravotních služeb konkrétnímu pacientovi, a to bez ohledu na to, zda byly získány od pacienta, od jiného poskytovatele nebo jiných osob nebo vlastní činností poskytovatele.

Zásadní v přepracované definici je to, že jde o informace nikoliv o dokumenty. To je důležité zejména pro vedení , neboť z definice jde o informace ve formě údajů (záznamy zdravotnické dokumentace). Co se týče vedení zdravotnické dokumentace v listinné podobě, zde zůstává defacto vše tak, jako doposud, snad s malými změnami týkajícími se rozsahu a udržování záznamů.

Hlavním aspektem zdravotnické dokumentace a s ní souvisejících procesů je její důvěryhodnost:

Zákon č. 372/2011 v § 55 odst. 2 říká: Zdravotnická dokumentace musí být vedena a zpracovávána průkazně, pravdivě, srozumitelně a čitelně.

To v praxi znamená, že se realizují takové procesy a opatření, díky kterým se obsahu dokumentace primárně věří. To je důležité zejména u EZD. Jsou využívány takové mechanismy, jako je Autorizace zdravotnické dokumentace apod.

Struktura zdravotnické dokumentace je díky nové vyhlášce 444/2024 Sb. (vyhláška o zdravotnické dokumentaci) výrazně přepracována a detailizována. Vyhláška dále udává některé technické aspekty pro Nové povinnosti k vedení zdravotnické dokumentace.

Elektronická zdravotnická dokumentace

EZD je vedená v elektronické podobě. Vede ji Poskytovatel zdravotních služeb a využívá k tomu Informační systém poskytovatele zdravotních služeb, který splňuje všechny související požadavky.

Elektronickou zdravotnickou dokumentaci můžeme rozdělit na dvě formy:

Záznam zdravotnické dokumentace: Jde o údaje vedené v ISPZS jako informace, se kterými poskytovatel pracuje.

Výstup ze zdravotnické dokumentace: Záznam, či záznamy, které jsou fixovány v čase a které jsou předávány kterékoliv třetí osobě. Musí splňovat dodatečné požadavky.

Vedení EZD upravuje Nový rámec vedení zdravotnické dokumentace.

Pro zachování důvěryhodnosti a nezpochybnitelnosti se v rámci ISPZS provádí Autorizace zdravotnické dokumentace